吗啡的副作用 明明可以不痛，为什么肿瘤患者还要承受癌痛之苦！

作者简介

邱立新在复旦大学附属肿瘤医院肿瘤科工作。主要从事胃癌、肠癌等恶性肿瘤的化疗、靶向治疗、免疫治疗和研究。他在微信官方账号上创建了肿瘤学专业的学生“邱立新博士”。

《国际癌症杂志》、《欧洲癌症杂志》等发表SCI论文65篇。，累积影响因子约300，其中第一作者或平行第一作者发表论文40篇，累积影响因子约180。《论文*技术获奖》副主编，参加过《实用循证医学方法论》。负责国家自然科学基金、中国临床肿瘤学科学基金等。获教育部科技进步奖二等奖、上海市医学科技进步奖三等奖、上海医学院首届青年学者论坛二等奖。

很多癌症患者及其家属都有一种观点，口服镇痛药是会上瘾的，尤其是吗啡类镇痛药，他们宁愿忍受疼痛也不要任何镇痛药。今天，邱医生必须纠正一个“吗啡≠杜冷丁”不会上瘾的观点。

除了患者和家属，很多非肿瘤专家对吗啡等药物治疗肿瘤疼痛有很大的误解。如果这个误区得不到解决，晚期癌症患者将在痛苦中度过余生，这真的是难以忍受。今天邱博士给大家讲了一些科普中常见的错误。

1.首先，谣言

以前认为吗啡是成瘾止痛的，所以不愿意给病人用吗啡。现在已经证明这种观点是错误的——使用吗啡的癌痛患者很少会上瘾。吗啡是无毒药物，不会产生天花板效应。肿瘤患者可以放心使用。

吗啡口服镇痛药可分为长效吗啡缓释片和短效吗啡片。如果病人不能口服止痛药，就用贴片代替。

一般内脏痛，除了骨痛，吗啡类药物可以用来控制疼痛。如果口服吗啡类药物，仍然会出现疼痛，这只能说明吗啡的剂量不够。需要通过吗啡滴定计算24小时所需的吗啡总量。怎么算都是邱博士的工作。

治疗第一天后，第二天的药物剂量:第二天的总固定量=前24小时的总固定量+前一天的总滴药量。如果第二天继续疼痛，则滴加量为前24小时总固定量的10%-20%。每天按照规律调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3。一般来说，当出现阵发性疼痛时，可以使用静脉吗啡和口服吗啡。静脉注射吗啡的剂量是口服吗啡的1/3。同时，静脉注射吗啡后15分钟和口服吗啡后60分钟进行疼痛评估。因此，住院患者一般采用静脉注射吗啡治疗爆发性疼痛，而在家患者则采用口服吗啡片治疗爆发性疼痛。

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2.疼的时候吃止痛药，不疼就不吃

这对于普通止痛剂来说是可以的，但对于曲马多缓释片、奥施康定、美施康定等长效止痛剂来说是绝对不可能的。必须按照说明每12小时口服一次。

3.有些病人在吃止痛药的时候，晚上还是会疼醒。为什么会出现这种情况是因为止痛药用量不足造成的？

有些患者担心止痛药的副作用，有些患者因为担心癌症药物成瘾而不敢多吃。不是，晚上睡眠充足对癌症患者来说很重要，不仅能提供免疫力，对患者的情绪也有很大影响。有些患者因为疼痛放弃了所有其他抗肿瘤药物。众所周知，现在所有肿瘤病房都是无痛病房。即大部分疼痛可以通过药物和镇痛泵控制，甚至晚期患者也可以无痛存活。

4.口服止痛药初期有副作用，不要服用。

很多患者在开始服用曲马多、吗啡等镇痛药时出现头晕、晕厥、恶心、呕吐、排尿困难等副作用。会认为这种药副作用太多，长期口服会有生命危险，所以拒绝服用。这也是不对的。由于开始服药的不适感，随着后期镇痛药的使用，患者会适应药物，然后症状缓解直至消失。

5.微创镇痛有风险，所以被拒绝。

微创镇痛的创伤其实很小，大部分晚期患者都能耐受，但需要适应证。如腹腔神经丛阻滞，适用于癌性腹痛患者。治疗时交感神经受损，而不是支配活动的脊神经受损，因此截瘫等并发症发生率极低，术后有短暂性低血压和腹泻，可进行对症治疗。治疗有效率可达80%左右，止痛效果好。

如下图，1-3分的疼痛为轻度疼痛，说明疼痛可以忍受，不影响夜间睡眠。没有因疼痛而产生的午夜疼痛。4-6分的疼痛是中度疼痛，比如患者最后睡着了，过了一会儿醒了，或者反复睡着，疼醒了。比如用刀划皮引起的疼痛可以达到6级左右，这样就可以对应你的疼痛级别。7-10分的疼痛是剧烈的疼痛，患者会因为疼痛而整夜无法入睡。

疼痛分级

其次，根据癌症疼痛程度，按照“三步用药”的原则选择止痛药。

下图显示了第一步中使用的最大药物量

对轻度疼痛的患者进行第一步用药，但第一步用药存在“天花板效应”。所谓天花板效应，是指上述止痛药如果超过一定剂量，即使添加，也不会增加止痛效果，反而会明显增加毒副作用。因此，根据上表，患者每日的止痛药用量不应超过最大用量。如果在上述最大剂量下止痛效果仍然不好，请重新评估疼痛，如果疼痛被归类为中度疼痛，请使用第二步药物。如果疼痛归类为重度疼痛，最合适的选择是直接使用第三步用药和吗啡。

下图显示了第二步中使用的最大药物量

中度疼痛的患者给予第二步用药，也有“天花板效应”。因此，我们必须记住上述药物的每日最大剂量。如果超过这个剂量疼痛无法控制，那么用吗啡代替第三步是最合适的选择。

1.口服第一步药物有副作用怎么办？

非甾体抗炎药的副作用主要作用于胃肠道，会破坏胃肠道粘膜，严重者甚至引起胃出血，不建议有胃溃疡病史的患者使用；一些非甾体抗炎药没有胃肠道反应，但其副作用是增加心脑血管疾病的风险；但是对乙酰氨基酚类药物对肝脏有一定的毒性。如果患者在服用非甾体抗炎药期间出现胃部不适，必须迅速停用。如果发生胃出血，应使用胃粘膜保护剂、质子泵抑制剂等药物进行治疗。

2.口服第二、三步药怎么办？

阿片类药物的主要副作用是便秘、恶心和呕吐。

便秘发生率最高，约80%，可分为食疗和药物治疗。

食疗纤维食品:食用含高纤维的食物后，由于其吸水性，肠道内容物体积增大，大便变得疏松柔软，加速大便的排泄，起到治疗便秘的作用。同时，膳食纤维可以加速肠道的收缩和蠕动，有助于改善便秘。纤维素含量高的常见食物有蔬菜、豆类、水果、真菌等。专家说，纤维素等膳食纤维被称为“第七营养素”，补充膳食纤维是解决便秘最健康的方法。

药物治疗

01)渗透药物:临床常用甘露醇、乳果糖、山梨醇、聚乙二醇。这些药物在肠道内吸收缓慢，因此可以维持肠道内的高渗透压，阻止肠道内盐和水的吸收，从而扩大肠道，刺激肠道蠕动，缓解便秘。缺点是在细菌的作用下发酵产生气体，引起腹胀等不适。长期大剂量使用此类药物会引起肠道内水电解质紊乱，使腹泻和便秘交替出现。

02)刺激性泻药:一类起效快、药效强的药物，能影响肠道活动，吸收肠粘膜内的水和电解质，引起通便。包括蓖麻油、大黄、番泻叶、导果等。容易形成耐药性，不建议长期服用。

03)润滑泻药:主要作用是润滑肠壁，软化大便，使大便容易排出。临床常用的药物主要有开塞露、液体石蜡等。

04)容积性泻药:由于不能被肠壁吸收，溶于水，所以能吸收肠内大量水分，增加大便容量。硫酸镁是通便的代表药，不适合肠运动缓慢的患者。

第二类不良反应是恶心呕吐，60%开始使用阿片类药物的患者会出现恶心呕吐反应。是由阿片类药物刺激大脑呕吐中枢引起的。药物生效后，也会启动呕吐中心。如果患者能耐受前两周药物引起的恶心呕吐，以后会逐渐适应。必要时使用胃复安、昂丹司琼等止吐药。

3.阿片类药物最严重的不良反应是药物中毒。阿片类药物中毒的表现是什么？

轻度急性中毒患者出现头痛、头晕、恶心和呕吐、兴奋或抑制。病人表现出轻微的意识障碍。可能伴有便秘和尿潴留。重度中毒的特点是昏迷、瞳孔大小呈针状、高呼吸抑制。经常出现脊髓反射增强的症状，如痉挛、咬紧牙齿、弓角倒置。呼吸异常，浅而慢，其次为叹息呼吸或潮式呼吸，伴有急性肺水肿，导致休克、瞳孔散大、呼吸麻痹。必须立即送医院对症治疗，一般可以逆转。