老年人手发麻 老年人手脚麻木、看不清、心脏不好……注意，可能是得了这种罕见病！

这可能是一种罕见的疾病，容易误诊为其他疾病:ATTR-PN。

正文|王伟

老人确诊白内障，眼睛陆续手术；没想到手脚又麻了，一般神经系统疾病的治疗都不管用。过了几年，麻木逐渐加重。另一位老人反复腹泻，但胃肠疾病的治疗没有改善...这两例患者最终肝、肾等内脏器官受损，生命垂危。这些患者可能患有一种罕见的疾病，很容易被误诊为其他疾病:ATTR-PN。

“罕见病中的罕见病”

ATTR-PN的中文名长而拗口，却给患者带来多系统疾病的痛苦，单个系统的症状很容易导致早期误诊。在这种情况下，中南大学湘雅三医院神经病学教研室主任张如旭教授多次接见。她提到的一些病人被诊断为白内障、心脏病和肠胃炎...但是经过相应的测试，他们最终被诊断为ATTR-PN。

张如旭说:人体内TTR蛋白的作用是转运甲状腺素和维生素a，正常情况下，这种蛋白形成四聚体，即四种蛋白结合在一起，可以溶解在血液中。但由于某些基因突变，这种蛋白的结构发生改变，不是变成四聚体，而是形成折叠，会逐渐以淀粉样蛋白的形式沉积在人体的很多组织中，导致ATTR-PN的发生。

TTR蛋白错折叠示意图

TTR蛋白异常沉积在外周神经系统和心脏，前者会使患者感到异常，伴有运动障碍和自主神经功能障碍；后者可导致心脏传导障碍、心律失常和猝死。沉积在眼、肝、肾、胃等器官会导致相应的疾病。

之所以诊断出大部分患者，是因为沉积需要很多年才能致病。沉积越多，病情逐渐进展。ATTR-PN的历程大概是7-12年。

ATTR-PN是一种致命的疾病，是一种“极其罕见的疾病”，即在整个人口中所占比例非常小的罕见疾病。据估计，全球约有1万名患者，中国约有2000名患者。

容易误诊的遗传病

在临床医生眼里，最难的不是治疗这个病，而是如何在之前尽早确诊。比如，如果患者的神经系统有症状，医生首先考虑常见的神经系统疾病的概率很大，这是很自然的判断。但这是对ATTR-PN的误诊，可能会耽误患者很长时间。

张如旭收治的一名患者于2015年发病。当时他有周围神经病变，被诊断为相应的神经系统疾病。接受一个疗程的激素治疗和免疫抑制治疗后，效果不是很好；最后，因为病人病情还在进展，医生会考虑是否还有其他问题。当ATTR-PN最终被诊断出来时，距离最初发病已经有4年了。

她说:为了使患者得到更早的诊断，有必要让更多的临床医生了解ATTR-PN这种罕见的疾病，并尽快参与多学科联合诊断。

另外，ATTR-PN也是常染色体显性遗传病，也就是说只要普通人的一对染色体中有一条出现问题，就会发生；病人的后代患病的几率为50%。

常染色体显性遗传病示意图

南京医科大学第一附属医院老年神经内科副主任、江苏省医学会罕见病分会候任会长牛奇教授在接受《新民周刊》采访时表示:这就要求我们对罕见病的管理不仅要做到病人生命的终结，还要做到对家属的管理，这才是真正的“全生命周期健康管理”。

她说:对于ATTR-PN这样的疾病，即使患者后代致病基因的携带者没有临床表现，我们也可以对他进行治疗，防止沉积，使携带者可以长期保持健康，真正改变他的后续生活。“但要为他做基因筛查，他必须是自愿的，并获得家人的伦理同意。”

有了治疗药物，病人就能负担得起了

过去，中国没有批准的治疗ATTR-PN的药物。除个别患者肝移植外，治疗选择极其有限，患者预后不理想。

2020年2月5日，世界首个甲状腺素运载蛋白稳定剂“维达康”口服制剂获得国家药品监督管理局批准，用于治疗ATTR-PNⅰ期症状的成年患者，延缓周围神经功能的损害。5月12日，维德开出了第一张处方，填补了空国内尚无治疗ATTR-PN一期症状有效药物的空白。

维达于2011年在欧盟首次获准治疗ATTR-PN，并已在超过45个国家和地区获得批准。在北京、长沙、广州等城市上市后，将在全国更多地区陆续上市。

对于维达西等极罕见疾病的药物，其临床价值毋庸置疑，但价格通常较高，患者负担较重。张如旭是湖南省第一个治疗ATTR-PN的医生，她说她手头有十几个病人，只有三分之一的人在服药，因为药费很高。

中南大学湘雅三医院开具了湖南省首个治疗ATTR-PN的处方

复旦大学公共卫生学院卫生经济学教授胡善莲认为，罕见病药物面临的竞争较少，而研发周期较长，研发机会较少，因此药物价格普遍较贵。

如果罕见病药物可以进入医保，患者的负担会明显减轻。但当大部分人的医保基金支付给很小一部分人时，必然会引发争议。

胡善莲认为，这需要在医疗保险基金的配置上进行研究。“我们现在提出的更好的办法，不仅是加大对罕见病的药物转移，还可以从医保目录中间转移一些效果不大或者属于辅助治疗的药物。”比如他说，作为患者可以在药店买到的OTC药物、维生素或其他酶制剂，这些患者的钱可以不用医保就能支付。保留这部分后，更多治疗罕见病的创新药物能否进入医保？

稀有药物的成本需要多渠道融资

“如何把一部分钱存起来用于医保，用在最需要的地方，我觉得这项工作很值得研究。”他认为，在一般卫生技术评估的基础上，可以对罕见疾病的药物使用进行专门研究。

医疗保险的主要责任是解决基本医疗保障。罕见病用药费用完全靠医保的话，资金不足。"因此，我们必须通过多种渠道筹集资金."

多渠道融资在医保之外，政府也要提供一定的费用；关注罕见病的企业开展患者救助计划，解决患者付费困难，如买一送一或买三送三；尝试为患者个人缴费设立封顶线；可以通过全市商业保险解决；另一种方法是政府设立一个基金。比如之前在青岛，政府拿出3亿元作为启动资金，部分罕见病用药费用可以由基金利息支付。

他说:我国现在有很多好的措施，包括各地建立了360多个医疗机构，专门使用针对罕见病的药物。定点医院甚至可以让定点医生专门治疗一些罕见疾病。这些都是保证罕见病患者用药的“最后一公里”。

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