腹白线 【专业知识】详解如何识别腹白线—避免中线旁切口

图1参数线切口、腹部白线切口和可接受的中线切口

在通过中线入路进行腹部手术时，正确识别腹部白线，避免中线旁的腹部切口，是防止腹直肌被切开的关键(图1)。可接受的中线切口应直接在腹部白线处或腹直肌内侧，以避免肌肉损伤。中线切口位于中线外，会切开腹直肌，暴露在切口两侧。

腹部白线是一条密集的胶原带，位于腹壁中央，从剑突底部延伸至耻骨前肌腱。腹横肌筋膜与腹内/外斜肌在中线处融合形成一条粗大的胶原带。左/右腹直肌内侧边缘靠近腹部白线外侧边缘。腹部白线在最后一根肋骨的平面有明显的脐疤。最前方腹白线宽约1 cm，厚不到几毫米，肚脐后方逐渐变窄变厚。

与狗相比，猫腹部的白线更宽更明显，更容易识别。

应计划在预期腹部切口前部，腹部白线最宽处做初始小切口，这样更容易穿刺到腹部白线中间而不损伤相邻腹直肌，提高准确切中线的概率。在脐后腹壁做初始切口时，较窄的腹部白线中间较难切开，更容易做中线切口切开腹直肌。如果内脏被扩大或扩张，附着在腹部白线的下部(如狗胃扩张扭转时的胃)，则应小心缓慢地切开腹部白线，直至露出腹膜，以免损伤下部器官。

不同的工具可以用来做切口。使用锋利的直头梅奥剪刀可以避免在笔直的腹部白线上切割曲线或中线切口。相对于相邻腹直肌更粗更硬，更细更有弹性的腹部白线，可以用直器械固定夹住。

这种方法只有在第一刀切到中线时才起作用。使用刀片时，导向槽或镊子可以帮助在腹线中间切开。导槽可以避免意外切割到腹部白线以下。根据作者的经验，电刀也可以使用，不会阻碍伤口愈合，增加切口疝等伤口并发症的发生率。你应该在手术开始前决定使用哪些工具。

导向槽

专业知识

01

腹部中线切口的好处

皮下血管通常平行分布在腹线两侧，很少交叉到另一侧。皮肤和皮下组织直接在腹部中线切开，出血较少(图2)。

图2 (A)示中线皮肤和浅表皮下组织切开，可见平行的浅表血管。(b)较深的皮下切口，有白色腹部白线和平行血管。

中线切口会损伤敏感的肌肉组织，导致更多的出血，更多的外伤也可能引起炎症和疼痛。筋膜切开出血和不适感会少一些，因为腹部白线筋膜的神经和血管相对较少。

镰状韧带是一个充满脂肪的腹膜皱襞，从肝脏和膈肌延伸至肚脐，附着于中线外的腹部白线内表面。血管沿着腹壁穿过这些附件。在韧带的前侧，较大的血管从软骨的两侧进入韧带。切开这个富含脂肪的腹膜皱襞的中线不太可能损伤这些血管。当不需要进一步扩大切口时，可以在中线分离镰状韧带，避免损伤这些血管。为了增加全腹探查时的暴露范围，可以通过将腹膜皱襞的角与它们在腹部的附着点分开并注意止血来去除镰状韧带。大的前矢状软骨血管应该结扎或电凝。

如果切口位于腹部中线，缝合时应直接将针穿过腹壁的所有筋膜成分。腹部闭合时尽量不要通过肌肉，以减少动物术后的不适。如果剖腹手术闭合正确，很少会导致严重并发症，很快就会痊愈。

专业知识

02

一步一步详细讲解如何识别腹部白线，避免中线旁切口

设备准备

直头梅奥剪刀

爱迪生镊子或阿森-布朗镊子

10号或15号手术刀片和手柄

导向槽

电石灰

步骤1

动物仰卧在手术台上，左右对称。触摸肚脐和剑软骨，对准胸链之间的皮缝。

作者提示

动物的长轴不要旋转，因为狗和猫的松弛皮肤在定位时可能会被拉到不自然的位置。动物定位不当，往往导致切口偏离中线，可能导致腹部白线丢失。

步骤2

用手术刀或电刀沿着预期的剖腹手术入路清洁和微创切开皮下组织。避免钝性分离，立即止血。中线组织急剧分离直至筋膜，控制任何出血，然后直接在皮下脂肪层和筋膜之间急剧分离。深锐分离时不应有出血或脂肪包裹筋膜。

作者提示

皮肤和皮下分离时止血不良，会导致深层组织染色，难以区分皮下组织层和筋膜层。用纱布或手指擦拭组织会导致更多的染色，使腹部白线和相邻组织均匀地染成粉红色，混合在一起。

当看到有淡淡光泽的筋膜层时，不要触碰腹部白线。脐疤虽然可以作为一个显著的标志，但残留的腹部白线感觉像是一个不明显的凹陷，用手指触摸很难与周围的筋膜区分开。不搓手更难发现腹部白线，尤其是手术区有血残留时。

公狗做腹部切口时，皮肤和皮下组织应切至中线附近，以免伤及包皮或阴茎。

步骤3

评估暴露的腹部筋膜纤维的方向有助于确定腹部白线的位置。如果腹部白线无法分离，考虑中线切口，则可小心提起怀疑有腹部白线一侧的皮下组织边缘，小心急剧分离皮下组织和筋膜，直至找到腹部白线。避免皮下脂肪的钝性分离，因为这会留下一些脂肪组织覆盖筋膜，模糊视野。

作者提示

腹壁筋膜纤维一般向后内侧走行，会聚于腹部白线，在某些动物身上可能比较明显。鉴别腹部白线积累的经验越多，就越不需要分离皮下组织。过度分离会增加死腔和浆膜瘤的风险，导致更多出血，并可能加重组织损伤、炎症和疼痛。

步骤4

在中线处做一个小切口，然后用剪刀扩大切口(见步骤6)。避免在之前剖腹手术留下的疤痕上做切口，因为器官往往与腹部白线内的疤痕紧密贴合，存在意外损伤器官的风险。用爱迪生的镊子或Adson-Brown的镊子夹住腹部白线，避免刀片做切口时伤及下部器官。手术刀的刀片向上，以45度角穿透，形成一个小切口。

手术刀以45°左右的角度刺入，刀片背向内脏。

作者提示

初次切开后，不要立即扩大伤口。从切口插入食指，检查预期筋膜切口是否有粘连、镰状韧带附着或其他结构附着。

步骤5

确保腹部白线完全切入腹腔。将钝器插入切口。如果器械不能顺利进入，将外筋膜切口延长几厘米，用镊子夹住暴露的腹直肌鞘，小心切开腹膜腔。

作者提示

如果初始切口没有完全切开，切口很难扩大；器械无法在筋膜下顺利滑动，会卡在腹直肌鞘内，无法进一步切断筋膜。

步骤6

根据术前选择的剖腹手术工具，具体方法介绍如下。

01

使用直头梅奥剪刀

将切口从内脏处夹开，稍微打开剪刀，然后将钝头完全插入切口，紧紧地靠着腹部白线的内表面。剪刀头插入后，抬起放在腹部白线下。另一只手的食指靠在剪刀的铰链上，一个刀头放在肚子白线正下方的凹槽里。插入腹腔的刀头始终靠近腹壁，以免损伤内脏。使用推剪法，沿着腹部白线滑动剪刀，剪下腹部白线。保持刀头完全插入腹腔，紧贴腹部白线，保证位置正确。

在推切之前，直头梅奥剪刀靠近腹部白线

作者提示

如果剪刀向前滑动不容易，可以正常剪，但不要超过刀头中点一次剪太多，剪一点后靠铰链向前移动剪刀。如果你一次切太多的小块，而它们不在腹部白线的凹槽里，你可能会误切中线旁边的肌肉。

02

使用手术刀

用非习惯性的手握住部分闭合的镊子，将其插入切口1 cm以上，然后与腹部白线平行地直接放在腹部白线下方。提起镊子，继续抬高腹部白线，做一个锋利的切口。切开法是用惯用手将10号手术刀握成30° ~ 45°角，将刀片尖端插入镊子中间，将腹部白线向后切开。镊子和刀片为一体，向后滑动镊子，切开腹部白线。完成一面后，换手切另一面。

在另一种方法中，将导向槽的钝端插入切口中，向前插入几厘米，并抵靠腹部白线凹槽提起，然后沿着导向槽切割刀片。作为一个整体，导槽和刀片在滑动时切割。

手术刀片在导向槽中移动进行切割。

Adson-Brown镊子抬高腹部白线，手术刀片切割腹部白线。

作者提示

切在腹部白线中间时，切口边缘不会露出肌肉。如果肌肉外露，慢慢改变切割方向，直到没有肌肉外露。

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03

用电刀

没有露出肌肉，说明切口在腹部白线上。

切口一侧露出肌肉，说明切口偏离了那一侧。

作者提示

正常情况下，放置在腹部白线下的手指不会受伤，除非手套穿孔或接地异常。如果切割速度太慢，可能会造成组织发热，需要暂时取出电刀，稍微冷却后，再继续切割。

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